Suomessa lastensuojelussa on aukko, josta lapsi menee läpi

Ilmoitus tehtiin. Jokainen teki oman osansa.

Päiväkodissa huomattiin suuria mustelmia koko otsan alueella. Neljävuotiaalta kysyttiin mistä ne olivat tulleet ja hän vastasi sen minkä vastasi: isi kiusaa. Vastaus kirjattiin. Muutamaa päivää myöhemmin, kesäkuun alussa 2023, poika kuoli sänkyynsä palovammoihin, jotka isäpuoli oli aiheuttanut edellisenä päivänä ollessaan hänen kanssaan kahden.

Hän oli kertonut. Hän oli kertonut oikealle ihmiselle, oikeassa paikassa, aikuiselle jolla on lakisääteinen velvollisuus viedä kuulemansa eteenpäin. Hän oli tehnyt kaiken sen mitä lapselta toivotaan ja hän oli tehnyt sen ajoissa.

Tieto oli olemassa koko ajan

Kertomus ei ollut ensimmäinen merkki. Lastensuojeluilmoituksia oli tehty kymmeniä ennen kuolemaa sekä viranomaisten että yksityishenkilöiden toimesta. Poika oli otettu kiireellisesti pois kotoa helmikuussa 2023, kun poliisi kutsui paikalle sosiaali- ja kriisipäivystyksen. Hän oli muualla noin kuukauden. Sitten hänet palautettiin.

Keskusrikospoliisin mukaan on syytä epäillä, että yhdeksän lastensuojelun työntekijää syyllistyi virkavelvollisuuden rikkomiseen. Nimet ovat siis olemassa ja siinä on tapauksen hämmentävin piirre. Kysymys ei kuulu, kuinka tieto olisi saatu kulkemaan. Tieto kulki.

Aluetta oli myös varoitettu. Vuonna 2019 lastensuojelun omat työntekijät kantelivat itsestään aluehallintovirastoon: yhdellä työntekijällä saattoi olla 50 lasta, lakisääteiset määräajat ylittyivät säännöllisesti, asiakassuunnitelmia puuttui ja lapsia pidettiin epävirallisilla jonolistoilla. Vuonna 2022 tuli 200 000 euron uhkasakko. Kesäkuussa 2023 poika kuoli. Vuonna 2024 uhkasakko oli 400 000 euroa, koska ongelmat jatkuivat.

Varoituksen esittivät kirjallisesti, oikealle viranomaiselle ja neljä vuotta etukäteen ne samat ihmiset, joiden syyksi lopputulos myöhemmin luettiin.

Kaksi kuolemaa ja se mikä niiden välissä muuttui

Kahdeksanvuotias Vilja-Eerika kuoli äitienpäivänä 2012. Isä ja äitipuoli tuomittiin murhasta elinkautiseen. Tutkinnassa toistui sama kuvio kaikkialla: huolta oli monella taholla, kenellekään ei muodostunut kokonaiskuvaa, väkivallan merkkejä ei tunnistettu eikä lasta itseään kuunneltu.

Sen jälkeen tehtiin muutoksia ja ne kirjattiin lakiin eivätkä jääneet puheiksi. Ilmoituskynnys laskettiin muodosta perusteltua syytä epäillä muotoon syytä epäillä. Väkivaltaepäilystä tuli pakko ilmoittaa suoraan poliisille, eikä harkintaa enää jätetty työntekijälle. Vastuut selkiytettiin. Sosiaalityöntekijän asiakasmäärä rajattiin lailla ensin 35 lapseen ja sitten 30 lapseen.

Jokainen näistä parantaa ilmoittamista. Yksikään ei lisää kykyä toimia sen jälkeen kun ilmoitus on tullut. Ainoa kapasiteettiin osuva muutos on asiakasmitoitus ja se tuli täysimääräisenä voimaan 1.1.2024, seitsemän kuukautta pojan kuoleman jälkeen.

Joensuussa ei pettänyt ilmoittaminen. Siellä petti se, mitä ilmoituksille tehtiin.

Kolme mittaria jotka tuottavat siistin tuloksen

Järjestelmän oma kuva itsestään syntyy luvuista ja luvut syntyvät mittaamisesta. Kolme keskeistä mittaria tuottaa puhtaan tuloksen tavalla, jota luku ei itse kerro.

Ruumiinavaus ei erota tahallista tukehduttamista kätkytkuolemasta. Löydös on molemmissa sama ja tulos kirjautuu sen mukaan mitä osataan epäillä.

Turvallisuustutkinta lapsen kuolemasta on Suomessa päätös eikä velvollisuus. Laki ei aseta kriteerejä, joiden täyttyessä tutkinta olisi aloitettava. Päättämättä jättäminen ei jätä jälkeä mihinkään, koska se ei ole päätös.

Myrkytystesti ei löydä sitä mitä se ei etsi. Myrkytystietokeskukseen tuli vuonna 2024 yhteensä 40 504 yhteydenottoa, eikä alle 15-vuotiaiden myrkytyskuolemia ole kirjattu yli 10 vuoteen. Nolla ei kuitenkaan todista turvallisuutta. Rutiinipaneelin kapeus ei löydä jälkiä, jotka on tarkoitettukin katoavan jäljettömiin.

Kolme mittaria, kolme siistiä tulosta. Yksikään niistä ei valehtele. Ne mittaavat täsmällisesti sen mitä ne mittaavat ja lukija olettaa niiden mittaavan jotakin muuta.

Toisella huoltajalla tai järjestelmällä voi olla salattavaa ja sen peittämiseksi tehdään kaikki. Moni elintärkeä tutkimus jää tekemättä ja todelliset juurisyyt löytämättä. Toinen vanhempi voi tulla perustellun epäilyn kanssa ja jäädä silti huomiotta. Silloin voidaan kysyä: onko kyseessä huolimattomuus, välinpitämättömyys, resurssipula vai ammattitaidottomuus?

2 prosenttia

Lapsiasiavaltuutettu Elina Pekkarinen esitti helmikuussa 2024 luvun, joka osuu suoraan siihen mitä Joensuussa tapahtui. Lastensuojeluilmoituksista 2 tai 3 prosenttia tulee päiväkodeista, vaikka 80 prosenttia lapsista on päivähoidossa. Siitä miksi ilmoituksia tulee niin vähän, ei ole olemassa tutkimusta.

Päiväkoti on se paikka, jossa pieni lapsi tavataan joka arkiaamu riisuttuna ulkovaatteista ja katsottuna läheltä. Se on myös se paikka, jossa Joensuun poika kertoi.

Samassa yhteydessä Pekkarinen vaati, että viisi suositusta toteutettaisiin vihdoin. Ne olivat oikeusministeriön tutkintaryhmän suosituksia vuodelta 2013, annettu Vilja-Eerikan kuoleman tutkinnan pohjalta. Niihin kuuluivat muun muassa kliiniset hoitosuositukset lapsen pahoinpitelyn tunnistamiseen, lapsen kanssa asuvien aikuisten taustojen selvittäminen ja viranomaisten yhteistyön parantaminen. Vaatimus esitettiin lähes 12 vuotta ensimmäisen kuoleman jälkeen ja kahdeksan kuukautta jälkimmäisen jälkeen.

Se mitä ei päätetä, ei jätä jälkeä

Muualla asia on järjestetty toisin. Englannissa paikallisviranomaisen on ilmoitettava kansalliselle paneelille viiden työpäivän kuluessa, jos se epäilee lapsen kuolleen tai vahingoittuneen vakavasti kaltoinkohtelun vuoksi. Se on velvollisuus eikä harkintaa. Yhdysvalloissa, Kanadassa, Australiassa, Uudessa-Seelannissa ja Britanniassa jokainen lapsen kuolema käydään systemaattisesti läpi monialaisessa tiimissä. Alankomaissa menettely on ollut käytössä vuodesta 2016 ja Norjassa kuolinpaikkatutkinta on ollut pakollinen kätkytkuolemaepäilyissä 1990-luvulta.

Onnettomuustutkintakeskus käynnisti hiljattain turvallisuustutkinnan alle 16-vuotiaan lapsen kuolemasta. Tutkinta on poikkeuksellinen, koska vastaavaa ei ole aiemmin tehty.

Suomen malli on siis valinta eikä välttämättömyys. Sen seuraus on se, ettei nimittäjää ole. Kukaan ei voi laskea niitä kertoja, jolloin järjestelmä ei tehnyt mitään, koska tekemättä jättäminen ei ole tapahtuma. Järjestelmän omat luvut kertovat sen toimivan ja ne kertovat niin siksi että ne on koottu siitä mitä tehtiin. Poliittinen päätös jättää poikkeuksellinen tapahtuma tutkimatta suuntaa katseen aina myös heihin, joilla on vastuu vielä päätöksen jälkeen.

Järjestelmää ei tarvitse suojella tahallisesti, jos sen tutkiminen on tehty vapaaehtoiseksi.

Emme tienneet siitä

Vanha ohje puhuu tästä ilman koristeita, eikä se puhu tietämisestä vaan siitä mitä tiedolle tehdään: "Pelasta ne, joita kuolemaan viedään, pysäytä ne, jotka surmapaikalle hoippuvat" (Sananl. 24:11). Seuraava jae ottaa vastaan sen ainoan puolustuksen jonka ihminen tavallisesti esittää: "Jos sanot: 'Katso, emme tienneet siitä', niin ymmärtäähän asian sydänten tutkija; sinun sielusi vartioitsija sen tietää, ja hän kostaa ihmiselle hänen tekojensa mukaan" (Sananl. 24:12).

Puolustusta ei kumota osoittamalla se valheeksi. Se kumotaan toteamalla, että joku on nähnyt saman mitä sinä.

Toinen kertomus näyttää saman liikkeen kolmena versiona samalla tiellä. Pappi tuli paikalle, näki maassa makaavan miehen ja meni ohitse. Leeviläinen tuli samalle paikalle, näki hänet ja meni ohitse. Kolmas tuli, näki hänet ja pysähtyi. Kertomus ei sano, että kaksi ensimmäistä olisivat olleet pahoja tai epäpäteviä. Se sanoo ainoastaan mitä he tekivät sen jälkeen kun olivat nähneet, eikä kukaan heistä nähnyt vähempää kuin toinen.

Kirjattu kohtaaminen on siis kaksi eri asiaa riippuen siitä, mitä sitä seuraa. Sama merkintä voi olla todiste välittämisestä tai todiste siitä, että välittäminen pysähtyi merkintään.

Aukon muoto

Aukko ei ole siinä, ettei kukaan voisi tehdä mitään. Joensuussa tehtiin: ilmoitettiin, kutsuttiin poliisi, sijoitettiin lapsi kiireellisesti, kirjattiin, valvottiin, sakotettiin. Jokainen toimi oman tehtävänsä rajoissa ja jokainen teki sen minkä tehtävä häneltä vaati.

Aukko on siinä, ettei kenenkään tehtävä ollut lapsi kokonaisuudessaan. Poliisin tehtävä on selvittää, täyttyykö rikoksen tunnusmerkistö. Sosiaalityöntekijän tehtävä on arvioida riski niiden asiakkaiden joukossa jotka hänelle on annettu. Tuomioistuimen tehtävä on ratkaista lapsen etu sillä aineistolla joka sille esitetään. Jokaiselle on annettu palanen ja palasista ei koostu ketään.

Kirjaamiskyky on kasvanut jokaisen uudistuksen myötä. Kirjaaminen ei ole toimimista ja niiden ero on se väli, jossa lapsi ehtii pudota.

Vuonna 2013 valmistuneen selvitysryhmän loppuraportin nimi oli Toimiva lastensuojelu. Siinä oli 54 kehittämisehdotusta.

Neljävuotias kertoi päiväkodissa, että isi kiusaa. Kertomus kirjattiin oikein, oikeaan paikkaan ja oikeana päivänä. Se on yhä tallella.

Lähteet

Tuomioistuimet.fi, käräjäoikeuden tiedote Joensuun Rantakylän lapsen kuolemasta · Yle, lastensuojelun työntekijöiden varoitukset, Siun soten valvontahistoria, uhkasakot ja mitoitus · Yle, yhdeksän lastensuojelun työntekijää rikosepäilyssä · MTV Uutiset, lapsen kiireellinen sijoitus ja palautus · MTV Uutiset 3.12.2020, sosiaali- ja terveysministeriön haastattelu muutoksista Vilja-Eerikan tapauksen jälkeen · Uutissuomalainen 29.2.2024, lapsiasiavaltuutettu Elina Pekkarisen vaatimus viidestä toteuttamattomasta suosituksesta ja päiväkoti-ilmoitusten osuus · Valtioneuvosto, Toimiva lastensuojelu, selvitysryhmän loppuraportti 2013 · STM ja THL, lastensuojelulain 13 b §, asiakasmitoitus 35 (1.1.2022) ja 30 (1.1.2024) · THL, lastensuojelun käsikirja, velvollisuus ilmoittaa poliisille · Valtioneuvosto ja Finlex, laki 779/2025 ja kokonaisuudistuksen vaiheistus · Yle, Onnettomuustutkintakeskuksen turvallisuustutkinta · Myrkytystietokeskus, yhteydenottotilasto 2024 · Child Safeguarding Practice Review Panel (Englanti), Child Death Review (Yhdysvallat, Kanada, Australia, Uusi-Seelanti, Britannia), NODOK (Alankomaat), kuolinpaikkatutkinta (Norja)